Anestesia local en la práctica de pequeños animales.
Dr. med. vet. Joanna Raszplewicz
El uso de técnicas de anestesia local y regional en la práctica de pequeños animales ha cobrado recientemente un mayor interés en la medicina veterinaria. La combinación de anestesia general (AG) y anestésicos locales proporciona un buen control del dolor intra y posquirúrgico.
El uso de técnicas loco-regionales en animales conscientes o sedados es una buena alternativa de la AG y permite la realización de procedimientos menores. La anestesia local preventiva tiene efectos beneficiosos no sólo en el periodo postoperatorio inmediato, sino también en los resultados a largo plazo, por ejemplo, previniendo el desarrollo del dolor del miembro fantasma. Este fenómeno puede reducirse significativamente utilizando anestésicos locales antes de la transección del nervio durante la amputación de la extremidad o la cola.
Farmacología clínica de los anestésicos locales
Los anestésicos locales inhiben la conducción de los impulsos nerviosos generados por estímulos nocivos o no. Este efecto se produce mediante el bloqueo de canales específicos en la célula nerviosa, inhibiendo la rápida entrada de iones de sodio en la célula. De este modo, no hay potencial de acción y, por tanto, no hay señal eléctrica. El resultado es la pérdida transitoria de la función sensorial, motora y autonómica en una zona limitada en la proximidad del lugar de administración del anestésico local. Dado que existen muchos tipos diferentes de canales de sodio en los distintos tejidos, los efectos anestésicos de las distintas sustancias pueden variar. Además, las características de las fibras nerviosas, como el tamaño y el tipo, influirán en la sensibilidad al bloqueo. Por lo general, las fibras B simpáticas preganglionares son más sensibles al bloqueo que las grandes fibras A motoras, y la sensibilidad de las fibras C se sitúa en un punto intermedio.
Las sensaciones suelen desaparecer en el siguiente orden: dolor, frío, calor, tacto y presión profunda; vuelven a aparecer en el orden inverso.
Anestesia por infiltración a lo largo de una incisión planificada con bupivacaina en un perro.
Estructura química de los anestésicos locales
Los anestésicos locales suelen tener una unidad lipofílica unida a una unidad hidrofílica por una cadena hidrocarbonada intermedia que contiene un grupo éster o un grupo amida. La estructura del grupo aromático determina la solubilidad en lípidos, mientras que la estructura del grupo amídico determina la solubilidad en agua del fármaco.
La cadena intermedia afecta a la síntesis y el metabolismo del fármaco y es la base principal para la clasificación de los anestésicos locales:
Anestésicos locales ligados a ésteres: por ejemplo, procaína, cloroprocaína, tetracaína, cocaína.
Anestésicos locales ligados a amidas: por ejemplo, lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, levobupivacaína, ropivacaína.
Grupo aromático | Enlace intermedio | Grupo amino |
|---|---|---|
lipofílico | cadena hidrocarbonada | hidrofílico |
Las propiedades farmacológicas de los anestésicos locales están determinadas por su estructura química:
pKa
Todos los agentes anestésicos locales son bases débiles, lo que significa que existen en dos formas: unidas (neutras) e ionizadas (cargadas). El pKa de una base débil define el pH al que existen ambas formas en igual cantidad. El pKa de un anestésico local determina la cantidad que existe en forma ionizada a un pH determinado. A un pH fisiológico (7,4), todos los anestésicos locales están más ionizados que unidos (ya que todos los valores de pKa son superiores a 7,4). Sin embargo, las proporciones varían entre los fármacos: la lidocaína tiene un pKa de 7,9 y está aproximadamente el 25% de la unión a un pH de 7,4. La bupivacaína tiene un pKa de 8,1 y, por lo tanto, una parte menor del fármaco se une a un pH de 7,4 (aproximadamente el 15%). Dado que el fármaco debe entrar en la célula para producir este efecto, debe atravesar la membrana celular lipídica. El fármaco unificado lo hará más fácilmente que el fármaco ionizado. Esto explica por qué la lidocaína tiene un inicio de acción más rápido que la bupivacaína.
Unión de proteínas
La unión a proteínas limita la disponibilidad del fármaco y prolonga la duración de su acción. La adición de un vasoconstrictor, como la epinefrina, puede retrasar la tasa de absorción vascular y, por tanto, prolongar la duración de la acción. Se puede archivar un inicio de acción más rápido mediante la adición de bicarbonato al anestésico local, pero esto también disminuirá la duración de la acción, ya que hay más fármaco disponible en forma de base. La combinación de lidocaína y bupivacaína es una forma sencilla de conseguir un inicio de acción rápido y un efecto anestésico local prolongado.
Solubilidad en lípidos
La solubilidad lipídica del fármaco determinará su potencia, además de contribuir a un inicio más lento y a una mayor duración de la acción. Las moléculas anestésicas locales muy lipofílicas pueden penetrar fácilmente en las membranas de las células nerviosas y convertirse en intracelulares, lo que provoca un mayor bloqueo. Los anestésicos locales más liposolubles presentan un mayor grado de unión a las proteínas.
Toxicidad de los agentes anestésicos locales
Los riesgos de la anestesia local, como las lesiones nerviosas durante el bloqueo del nervio periférico, no sólo pueden deberse a la técnica respectiva, sino también a la toxicidad de los propios agentes. La sobredosificación o la administración intravascular involuntaria pueden dar lugar a concentraciones plasmáticas elevadas del anestésico local.
Los efectos adversos más comunes son las alteraciones de los sistemas cardiovascular y nervioso central. Los signos clínicos de toxicidad pueden incluir nistamnus, contracciones musculares, convulsiones tónico-clónicas, temblores o convulsiones, depresión generalizada del SNC, hipotensión, cambios en el ECG (ampliación del complejo QRS, arritmias ventriculares) y muerte. En pacientes con insuficiencia hepática o renal, la biotransformación y/o eliminación del fármaco puede ser prolongada, lo que puede dar lugar a un aumento de la concentración plasmática del anestésico local.
La toxicidad esperada está influenciada por las propiedades de absorción de un tejido específico, que dependen de la vascularidad del tejido, el grado de unión a proteínas del fármaco y el efecto del fármaco en los vasos. Las concentraciones plasmáticas máximas de lidocaína tras el bloqueo del plexo braquial, por ejemplo, son menores si se comparan con el bloqueo intercostal o la administración epidural de la misma dosis.
Tabla 1. Propiedades fisicoquímicas de los anestésicos locales más utilizados.
(Adaptado de «Small Animal Reginoal Anaesthestia and Analgesia» de Campoy y Read 2013)
Los anestésicos locales ligados a los ésteres se hidrolizan en el plasma, mientras que las amidas se metabolizan en el hígado. El ácido paraaminobenzoico (PABA) es un producto metabólico de la hidrólisis de los ésteres, responsable de la toxicidad local y de las reacciones alérgicas en los seres humanos. Dado que la descomposición de los ésteres da lugar a un espectro de metabolitos algo diferente en perros y gatos que en humanos, las reacciones alérgicas en estas especies son poco frecuentes. La degradación hepática de la clase de las amidas requiere la conjugación con el ácido glucurónico, por lo que en los gatos, con su capacidad disminuida para glucuronidar fármacos, es más probable que se produzcan efectos secundarios tóxicos que en los perros.
Técnicas de anestesia local
Los anestésicos locales pueden utilizarse de diversas formas, como la administración tópica en una herida quirúrgica, la infiltración en el tejido objetivo, los bloqueos nerviosos específicos, la analgesia epidural y la inyección intraarticular. Las técnicas que utilizan una única inyección proporcionan una buena analgesia durante la cirugía y el postoperatorio inmediato, pero están limitadas por la duración de la acción del agente concreto utilizado. Una técnica nueva y relativamente sencilla consiste en colocar un catéter especial fenestrado en la herida quirúrgica al final de la intervención. De este modo, el anestésico local puede administrarse en el postoperatorio durante un periodo de tiempo más largo.
Anestesia de infiltración
La anestesia por infiltración es un método sencillo y económico para proporcionar analgesia intraoperatoria. La infiltración de la herida consiste en la inyección de anestesia local directamente en el campo quirúrgico. El anestésico local puede depositarse en la piel, el tejido subcutáneo, la fascia, el músculo y/o el peritoneo parietal. Una práctica habitual es la infiltración en la línea alba antes de la laparotomía. Un estudio de Carpenter (2004) demostró que la administración peritoneal e incisional de bupivacaína proporciona una analgesia eficaz tras la ovariohisterectomía en perros.2 Los perros del grupo de la bupivacaína tuvieron puntuaciones de dolor más bajas, recibieron menos analgesia suplementaria y estuvieron menos sedados que los perros de control. El volumen de anestésico local administrado con la anestesia por infiltración depende de la zona objetivo, pero generalmente se recomienda una dosis de 2-4 mg/kg de lidocaína y 1-2mg/kg de bupivacaína.
Anestesia epidural
La anestesia epidural en pequeños animales se administra normalmente como una única inyección a través del espacio intervertebral lumbosacro. La anestesia epidural se utiliza para proporcionar anestesia y analgesia en procedimientos quirúrgicos, médicos y de diagnóstico a nivel del ombligo del paciente. Esta técnica se realiza habitualmente antes de una intervención quirúrgica en la pelvis, los miembros posteriores, el perineo y el abdomen. La analgesia epidural también puede utilizarse para el alivio del dolor postoperatorio durante periodos de tiempo variables, ya sea en forma de inyección única o mediante un catéter epidural permanente. Se sabe que la administración epidural de morfina en dos y gatos puede reducir las necesidades de analgésicos durante el periodo postoperatorio hasta 24 horas. Hay varias contraindicaciones que hay que tener en cuenta: la anestesia epidural está contraindicada en pacientes con trastornos hemorrágicos (riesgo de hemorragia), pacientes con obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo, porque tienen una respuesta compensatoria cardíaca disminuida a la vasodilatación inducida por el fármaco.
En los pacientes de animales pequeños se pueden utilizar diferentes enfoques del espacio epidural. Normalmente, la anestesia lumbosacra se realiza con la aguja colocada entre las vértebras L7 y S1. En los gatos, el espacio epidural también puede alcanzarse mediante un enfoque sacrococcígeo o entre las vértebras Cd1 y Cd2. Un bloqueo epidural coccígeo produce anestesia en el perineo, el pene, la uretra, el colon y el ano mediante el bloqueo de los nervios pudendos, pélvicos y caudales, sin pérdida de la función motora de los miembros posteriores. Esta técnica se ha utilizado en gatos sedados para sondaje y manejo del dolor en el tratamiento de la obstrucción uretral felina por O’ Hearn y otros (2011) con muy buen efecto.
Para confirmar la correcta colocación de la aguja en el espacio epidural se pueden utilizar diferentes métodos: la falta de resistencia al avance de la aguja, la técnica de la «gota colgante» y la electroestimulación. Sin embargo, ningún método puede sustituir la necesidad de conocer la anatomía y la formación para realizar la anestesia epidural de forma segura y correcta. Las dosis de anestésicos locales para la anestesia epidural deben ajustarse a las necesidades de cada paciente y deben reducirse en pacientes embarazadas u obesas.
Anestesia epidural sacrococcígea en el gato.
(A) Puntos de referencia para la palpación.
(B) Anestesia epidural guiada por estimulador nervioso.
Anestesia epidural en un perro en decúbito lateral.
(A) Palpación del espacio epidural, el dedo índice se coloca en la línea media en el espacio intervertebral L7-S1.
(B) Aguja colocada en el espacio epidural, obsérvese la posición del miembro pélvico que se tira.
(C) Se utiliza una técnica de falta de resistencia para identificar el espacio epidural.
(D) Administración de anestesia local.
Catéteres para heridas
Los catéteres para heridas son catéteres multifenestrados, pequeños y flexibles que se colocan en el tejido cercano al campo quirúrgico. Permiten la administración de anestésicos locales durante un periodo de tiempo prolongado en el postoperatorio. Los catéteres para heridas pueden utilizarse en una gran variedad de procedimientos quirúrgicos, como amputaciones de extremidades, cirugías oncológicas importantes, ablación total del conducto auditivo, toracotomía y cierre de grandes heridas. Se ha demostrado que el uso de catéteres para heridas en perros tras la amputación de una extremidad ha permitido disminuir la necesidad de morfina, reducir la sedación y recuperar más rápidamente la movilidad, la alimentación y la micción. Los gatos a los que se les colocaron catéteres para heridas después de cirugías oncológicas tuvieron un tiempo de hospitalización significativamente menor, se movieron más rápidamente después de la cirugía y volvieron a tener un apetito normal más rápido que los gatos sin aplicación de anestésicos locales. Los anestésicos locales pueden administrarse a través del catéter de la herida en forma de bolo intermitente (bupivacaína al 0,5 % a 1 mg/kg cada 6-8 h) o en forma de infusión constante (lidocaína al 2 % a 1,5-3 mg/kg/h) administrada con una jeringa o bomba elastomérica. Los catéteres de la herida pueden ser colocados por el veterinario al final del procedimiento, antes del cierre del campo quirúrgico. Si se pueden visualizar los nervios transectados, el catéter debe colocarse cerca de estos nervios; de lo contrario, el catéter puede colocarse en cualquier parte de la herida. Si es necesario, se pueden realizar suturas interrumpidas simples para mantener el catéter en su sitio; los puntos no deben apretarse demasiado para asegurar la fácil retirada del catéter de la herida cuando ya no sea necesario.
Bloqueos nerviosos intercostales
Estos bloqueos son muy útiles para aliviar el dolor después de la cirugía torácica, el drenaje pleural, la fractura de costillas y los traumatismos. Tras una toracotomía, el cirujano coloca los bloqueos dos espacios intracostales craneales y dos espacios intracostales caudales al lugar de la incisión, antes de cerrar el tórax. El nervio se localiza fácilmente en el borde caudal de la costilla a nivel del agujero intervertebral.
Técnicas de anestesia regional seleccionadas en perros y gatos
| Técnica de anestesia regional | Nervios anestesiados | Estructuras anestesiadas |
|---|---|---|
| Cabeza | ||
| Bloqueo del nervio maxilar – Enfoque infraorbitario – Enfoque transcutáneo – Enfoque de la tuberosidad superior | Nervio maxilar, nervio infraorbitario, nervios dentales caudal, medio y superior ipsilateral maxilar. | Ipsilateral maxila, dientes superiores paladar, labio superior. |
| Bloqueo del nervio mental | Nervio mental medio | Labio inferior rostral ipsilateral, tejido Inter mandibular rostral |
| Bloqueo del nervio mandibular | Nervio alveolar inferior, nervio mental caudal, medio y rostral, nervio incisivo. Posiblemente nervio lingual y nervio milohioideo. | Dientes inferiores, mandíbula, piel y mucosa del labio inferior. |
| Bloqueo retrobulbar | Nervios craneales II, III, IV, V (ramas oftálmica y maxilar) y VI | Desensibilización del ojo, del párpado y de la mayor parte de la cara superior. |
| Miembro torácico | ||
| Bloqueo paravertebral cervical | Ramas ventrales de los nervios espinales C6, C7, C8 y T1 | Anestesia de todo el miembro torácico, incluida la escápula, la articulación del hombro y el húmero. |
| Bloqueo del plexo braquial | Ramas ventrales de los nervios espinales C6, C7, C8 y T1. Los principales nervios contribuyentes son el radial, el mediano, el cubital, el musculocutáneo y el axilar | Anestesia de estructuras distales al codo |
| Miembro pélvico | ||
| Anestesia epidural | Nervios espinales L3 a S1 (plexo lumbosacro) para el bloqueo sensorial y motor del miembro pélvico. Nervios espinales L3 a T11: pared abdominal, peritoneo. | Dependiendo del volumen utilizado; bloqueo de todas las estructuras que se encuentran en el ombligo del paciente. |
| Bloqueo del nervio femoral | Nervio femoral | Cara medial de éste, crus, metatarso y 1er dígito |
| Bloqueo del nervio | Nervio ciático (contiene el nervio tibial y el nervio peroneo común) | Rodilla parcial y estructuras distales a ella |
Anestesia intrapleural
La administración de anestesia local en la cavidad pleural puede realizarse mediante una técnica de inyección única o a través de un drenaje torácico precolocado. Para la colocación de un catéter pleural percutáneo con aguja, se sedará/anestesiará al paciente y se le colocará en decúbito lateral. Se identifica el espacio intercostal del séptimo al décimo y se prepara la piel asépticamente. A continuación, se conecta una jeringa de 2 ml llena de solución salina al centro de la aguja mientras se introduce el catéter a través del espacio intercostal. Cuando se penetra en la pleura, el catéter se hace avanzar suavemente desde el estilete de la aguja hasta el espacio intrapleural. Si el catéter se ha colocado correctamente, la columna de suero salino disminuirá de volumen a medida que se aspire debido a la presión negativa del espacio intrapleural. A continuación, se desconecta la jeringa y se coloca una jeringa con anestésico local. La aspiración es necesaria antes de la aplicación del anestésico local, para asegurar la colocación correcta (la punta del catéter no debe colocarse de forma intravenosa). Si no hay sangre al aspirar, el anestésico local se administra lentamente. El catéter se retira una vez finalizada la aplicación. Se coloca al paciente en una posición que permita que el fármaco se extienda y bloquee los nervios intercostales subyacentes – el sitio quirúrgico hacia abajo durante 10 -15 minutos. La bupivacaína es el fármaco más utilizado para este fin y se recomiendan 1-2 mg/kg cada 8 -12 h. Esta técnica no debe utilizarse en pacientes con derrame pleural, pleuritis o sangrado excesivo en la cavidad torácica. Es posible que se produzca una sensación de escozor durante la administración, por lo que se recomienda la aplicación de la primera dosis sólo en pacientes sedados/anestesiados.
Analgesia intraarticular
Una buena posibilidad de proporcionar analgesia peri-operativa para los procedimientos artroscópicos o el alivio del dolor en pacientes con dolor crónico causado por la artrosis es la administración intraarticular de diversos fármacos.
Una única dosis de bupivacaína intraarticular después de la cirugía de la rodilla en perros puede producir una buena analgesia hasta 6 horas después de la operación. Se ha demostrado que la administración intraarticular de morfina proporciona una analgesia eficaz, comparable a la producida por la administración epidural de morfina en perros. En los caballos, la morfina administrada intraarticularmente se asoció no sólo con una buena analgesia, sino que también ejerció propiedades antiinflamatorias con la sinovitis aguda inducida experimentalmente.
