Manejo del dolor en pequeños mamíferos (Segunda parte)
Dr. Med. Vet. Aurelie Thomas
Modulación farmacológica del dolor en pequeños mamíferos
Algunas especies de pequeños mamíferos se han utilizado en evaluaciones de laboratorio sobre la seguridad y eficacia de los agentes analgésicos. Se dispone de muchos datos de este tipo sobre ratas y ratones, pero hay menos información sobre conejos, cobayas, hámsters y jerbos. La información proporcionada por los estudios de laboratorio es útil, pero no siempre es directamente relevante para los tipos de dolor observados en la práctica veterinaria, por lo que las tasas de dosis deben estimarse cuidadosamente. También es importante tener en cuenta que estos estudios se llevaron a cabo en animales de laboratorio sanos, en condiciones ambientales controladas. La administración a animales en mal estado de salud o el uso de analgésicos junto con otra medicación puede alterar la respuesta del individuo. Lamentablemente, existen relativamente pocos estudios sobre la eficacia de los analgésicos en situaciones clínicamente relevantes. La mayor parte de la información se ha obtenido a partir de la experiencia clínica (tabla 1)
Tabla 1: Dosis recomendadas para fármacos analgésicos en pequeños mamíferos, basadas en los ensayos clínicos y de laboratorio disponibles, así como en la experiencia clínica.
| – | Ratones | Ratas | Hamsters, Gerbos | Conejos de indias | Conejos |
|---|---|---|---|---|---|
| Buprenorfina | 0,1 mg/kg IP, SC 6-8 horas | 0,05 mg/kg SC, IP 6-8 horas | 0,1 mg/kg SC 6-8 horas | 0,05 mg/kg SC, IP 6-8 horas | 0,01-0,05 mg/kg SC, IM 6-8 horas |
| Butorphanol | 1-2 mg/kg IP, SC 2 horas | 1-2 mg/kg IP, SC 2 horas | ?* | 1-2 mg/kg IP, SC 3 horas | 0,1-0,5 mg/kg SC 3 horas |
| Carprofeno | 5 mg/kg, SC or PO BID | 5 mg/kg SC or PO BID | ?* | 2,5 mg/kg SC diario | 4 mg/kg SC diario |
| Meloxicam | 5 mg/kg SC diario | 0,5-1 mg/kg SC diario | ?* | 0,5-1 mg/kg SC diario | 0,6 mg/kg IM, SC diario |
| Morfina | 2-5 mg/kg IP, SC 2-4 horas | 2-5 mg/kg IP, SC 2-4 horas | ?* | 2-5 mg/kg IP, SC 2-4 horas | 2-3 mg/kg SC, IM 2-4 horas |
| Petidina | 10-20 mg/kg SC, IM 2-3 horas | 10-20 mg/kg SC, IM 2-3 horas | ?* | 10-20 mg/kg SC, IM 2-3 horas | 10-20 mg/kg SC, IM 2-3 horas |
| Tramadol | 5-10 mg/kg IP, SC | 5-10 mg/kg IP, SC | ?* | ?* | ?* |
Opioides
Entre los opioides, la buprenorfina sigue siendo el agente analgésico más administrado a los pequeños mamíferos. La buprenorfina es 35 veces más potente que la morfina cuando se administra por vía IM en ratas, y tiene una larga duración de acción (6-8 h en ratas, 6-12 h en conejos). Su escasa biodisponibilidad oral (5-10%), unida a un fuerte metabolismo de primer paso hepático, hace que la administración oral de buprenorfina tenga poco valor, ya que su duración de acción disminuye a una hora (0,5 mg/kg, ratas). Los principales efectos secundarios clínicamente relevantes de los opioides en los pequeños mamíferos son similares a los de otras especies animales. En caso de dosis elevadas, la buprenorfina no produjo una tasa de depresión respiratoria ni un ligero aumento del CO2 arterial en conejos sanos despiertos a los que se administraron dosis clínicamente relevantes por vía intravenosa. La buprenorfina puede provocar a veces un comportamiento de pica en las ratas. Según la experiencia del autor, este efecto secundario es muy raro en condiciones clínicas y no se ha notificado en ninguna otra especie. También se han evaluado otros opioides en animales de laboratorio.
Fig.1: Escala de muecas del conejo (RbtGS) con imágenes y explicaciones para cada una de las unidades de acción facial (UAF) vivas: tensión orbital, aplanamiento de las mejillas, forma de la nariz, posición de los bigotes y posición de las orejas. Cada UAF se puntúa según si no está presente (puntuación de 0), si está moderadamente presente (puntuación de 1) y si está presente de forma olvidada (puntuación de 2).
De: Keating et al, 2012 Evaluación de la crema EMLA para prevenir el dolor durante el tatuaje de conejos: Cambios en las respuestas fisiológicas, conductuales y de expresión facial.
La metadona, por ejemplo, ha demostrado atenuar los signos de dolor neuropático en ratones. En comparación con otros agonistas µ (mu) completos, la metadona parece producir menos sedación y no provocar el apetito del animal. Los informes anecdóticos sobre el uso de oximorfona e hidromorfona para el tratamiento del dolor agudo sugieren que estos agentes tienen menos efectos secundarios que la morfina, pero con una gran variación interindividual en las necesidades de dosis.
La administración epidural o intratecal de opioides también es posible en pequeños mamíferos. La morfina ha sido la más utilizada en los estudios de laboratorio y, a pesar de su lenta aparición, su larga duración de acción (8-20 horas) la hace útil para proporcionar analgesia a los animales sometidos a cirugía ortopédica o abdominal/torácica extensa. Al igual que en otras especies, la morfina intratecal o epidural causa efectos sistémicos mínimos y no provoca bloqueo motor. La técnica de inyección lumbo-sacra en pequeños mamíferos es similar a la transcutánea en animales ligeramente anestesiados.
Según la experiencia del autor, debe tenerse especial cuidado en detectar la presencia de LCR en el centro de la aguja antes de la administración del fármaco, ya que el riesgo de inyección intratecal es mayor en los animales más pequeños. La manipulación repetida, la sujeción y la inyección de analgésicos, tanto en la sala clínica como por parte del propietario, suelen ser poco prácticas y probablemente angustien a los animales. Se han utilizado parches de fentanilo en conejos, con un éxito variable, pero las restricciones prácticas limitan el uso de parches en mamíferos pequeños. La buprenorfina SR LAB (de liberación sostenida hasta los 27 años) está disponible en los EE.UU. y autorizada para su uso en ratas y ratones. Un estudio preliminar sugiere que este producto proporciona hasta 12 h de analgesia en ratones 26, pero aún no se ha probado su uso clínico en pequeños animales.
Antiinflamatorios no esteroideos
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los segundos agentes más administrados para aliviar el dolor en los pequeños mamíferos. De los agentes disponibles, el preparado oral de meloxicam es especialmente valioso por su palatabilidad para muchos pequeños mamíferos, sobre todo si se añade a su alimento favorito. Aunque hay buenas pruebas de la eficacia de los AINE para aliviar el dolor postoperatorio en roedores, la duración de la acción de estos agentes sigue siendo incierta.
Aunque se consideran seguros y eficaces en roedores y conejos, al igual que en otras especies, hay que tener cuidado al utilizar AINE en animales con enfermedades preexistentes. Esto no suele ser un problema clínico importante cuando los AINE se utilizan de forma aguda para controlar el dolor posquirúrgico, pero debe tenerse especial cuidado cuando se trata de una enfermedad dolorosa a largo plazo, como la artritis o la enfermedad dental. A pesar de estas preocupaciones, según la experiencia del autor, la administración oral de dosis bajas de AINE durante periodos relativamente largos puede ser de utilidad para los mamíferos. Un régimen de 2-3 semanas de tratamiento seguido de una pausa de 7 días y la reanudación del tratamiento reduciría el riesgo de efectos secundarios indeseables.
Anestésicos locales
Los anestésicos locales (AL), como la lidocaína y la bupivacaína, representan una forma rentable de proporcionar una analgesia local inmediata y completa a los pequeños mamíferos. A pesar de los numerosos informes sobre el uso exitoso de estos fármacos por vía tópica (crema EMLA), para la infiltración en heridas y por vía espinal, los AL siguen siendo muy poco utilizados. Los bloqueos del nervio dental son particularmente útiles para el manejo del dolor asociado a los procedimientos dentales en conejos u otros pequeños mamíferos. La toxicidad de la LA es similar en pequeños mamíferos y en especies más grandes. Según la experiencia del autor, las dosis de bupivacaína y lidocaína inferiores a 1 y 5 mg/kg respectivamente deberían evitar los efectos secundarios cardiovasculares y del SNC.
Elección de un protocolo analgésico adecuado
Al igual que en otras especies, el protocolo analgésico debe determinarse en función de la gravedad del dolor previsto (Fig. 2) y de su duración, así como de los aspectos prácticos de la administración del fármaco en las salas o por parte del propietario. (Tabla 2). El protocolo
analgésico debe ser preventivo (primera administración antes de la cirugía) y multimodal (se utilizan simultáneamente analgésicos de al menos dos clases diferentes) para aumentar la eficacia, reducir los efectos secundarios, minimizar el «wind-up» y disminuir el riesgo posterior de dolor crónico. La adopción de estrategias complejas de anticipación en los pequeños mamíferos puede ser más difícil que en las especies más grandes, pero la administración subcutánea de un opioide antes de la inducción de la anestesia es fácil de conseguir y suaviza tanto la inducción como la recuperación, además de reducir la concentración de agente inhalatorio necesario para el mantenimiento. Cuando la anestesia inhalatoria no es una opción, los agentes anestésicos inyectables utilizados en pequeños mamíferos suelen incluir agentes con algunas propiedades analgésicas, que pueden ayudar a reducir el «wind up» y contribuir al protocolo analgésico. Este es el caso, por ejemplo, de la ketamina, los agonistas alfa-2 y el Hypnorm® (una combinación de fentanilo y fluanisona).
Tabla 2. Volúmenes máximos recomendados para hacer por vía de administración en pequeños mamíferos. Adaptado de LASA, directrices de buenas prácticas para la administración de sustancias, 1998.
| – | Tamaño aguja (calibre) | Ratones | Ratas | Guinea cerdos | Cerdos | Comentarios |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Oral (mg/kg) | N/A | 20 | 20 | 20 | 10 | Máx. Volumen administrado forzado. En la práctica se debe preferir la administración oral libre |
| Subcutánea (ml/kg) | 21 – 25 | 20 | 5 | 5 | 1 | La zona interescapular suele ser mejor tolerada |
| Intramuscular | 24 – 27 | 0,05 ml total | 0,1 ml total | 0,1 ml total | 0,25 ml/kg | Músculos posteriores del cuádriceps del muslo (evitar el nervio ciático), músculos lumbares dorsales sólo en conejos |
| Intravenosa (ml/kg) | 23 – 28 | 10 | 5 | 5 | 2 | Volumen para bolo administrado rápidamente (menos de 1 min). Vena cefálica, safena; vena auricular marginal en conejos; venas laterales de la cola en ratas |
| Intraperitoneal (ml/kg) | 21 – 25 | 10 | 10 | 10 | 4 | Evitar las zonas del ciego y del bazo. Retirar la aguja antes de inyectar. Evitar las soluciones no iso-osmolares y de pH no neutro |
Modulación no farmacológica del dolor en pequeños mamíferos
El manejo del dolor y el bienestar no debe limitarse al uso de agentes analgésicos. Durante la cirugía, la reducción del tiempo quirúrgico y la manipulación suave de los tejidos reducirán el grado de dolor postoperatorio.
Además, es probable que la angustia y la ansiedad exacerben la percepción del dolor en los pequeños mamíferos, al igual que en otras especies. Por esta razón, debe elegirse un enfoque global, asegurándose de que los animales se sitúen en un entorno en el que se sientan seguros, lejos de posibles depredadores, provistos de zonas adecuadas para esconderse, camas blandas y, posiblemente, alguna dieta blanda y altamente palatable y agua fresca en el período de recuperación inmediata.
