Uso de opioides en la clínica de pequeños animales

Autor: Isabelle Iff
Dr.med.vet. DipECVAA CertVetAc(IVAS) LicAc(BAWMA) MRCVS http://vet-doc-iff.ch, 2021

Uso de opioides para la analgesia perioperatoria en la práctica

El principal campo de aplicación de los opioides en medicina veterinaria, aparte de la terapia del dolor agudo en general, es muy específicamente el uso en la fase perioperatoria. Este artículo destacará los aspectos prácticos de su uso en el entorno perianestésico.

En los últimos años, los opiáceos se han convertido en una parte integral del tratamiento moderno del dolor. Debido a su versatilidad y facilidad de uso en numerosos protocolos analgésicos y anestésicos, encajan perfectamente en la práctica veterinaria diaria.

La Dra. Isabelle Iff, especialista en anestesiología veterinaria, le guía a través del «mundo de los opioides». La primera parte ya publicada ofrece una visión general de los principios activos más importantes y de los principios farmacológicos, y a continuación aborda su uso en indicaciones seleccionadas.

Información general sobre el proceso perianestésico/fases de la anestesia

La anestesia se divide en diferentes fases. Hay varias razones para separar estas fases, al menos en la mente. Por un lado, el tipo de medicación, así como su dosificación, es diferente; por otro, hay medidas de gestión, como el aseguramiento de la vía aérea, que se asignan cada una a una fase específica. En principio, estas fases son secuenciales. En la práctica diaria, estas fases se suceden de forma natural.

Las características especiales con una relación particular con la terapia opioide se discutirán en las siguientes secciones.

FASE PREANESTÉSICA
Esta fase incluye un examen preanestésico.
PREMEDICACIÓN
Sedación que precede a la anestesia general.
INDUCCIÓN
Fase de pérdida de consciencia e inicio de la anestesia general
MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
Es la continuación del estado de inconsciencia inducido por la inducción.
FASE DE DESPERTAR
En la fase de recuperación es importante una cobertura analgésica óptima.
FASE POSTOPERATORIA/POSANESTÉSICA
Una buena cobertura del dolor es esencial para la fase postoperatoria.

1) Fase preanestésica

Esta fase incluye un examen preanestésico, la evaluación del riesgo anestésico y la educación del propietario, así como la preparación del paciente, incluido el ayuno preanestésico y la fluidoterapia. Además de evaluar el riesgo de anestesia general, también debe registrarse aquí la información sobre los riesgos especiales relativos a los anestésicos y las reacciones a la sedación/anestesia previas.

El tipo de procedimiento y el dolor esperado son otros factores importantes. En humanos y animales, las variaciones individuales están bien documentadas para todos los anestésicos. En la práctica, esto significa empezar con un régimen específico que se ajusta en función de la respuesta clínica.

Por regla general, aquí se elabora un protocolo de anestesia individual. El autor es consciente de que en la práctica a menudo se utilizan protocolos estándar (listas), pero incluso aquí se realizan cambios (a veces intuitivos) en la dosis o en la elección de los fármacos, lo que equivale a una adaptación individual del protocolo.

2) Premedicación

El término «sedación» designa una fuerte tranquilización, a menudo con relajación muscular y analgesia, durante la cual pueden realizarse operaciones menores o, con el uso de anestésicos locales, operaciones mayores.

El término «premedicación» designa la sedación, a menudo con relajación muscular y analgesia, que precede a la anestesia general, utilizando fármacos similares o los mismos que para la sedación.

Los opiáceos son sustancias importantes en la premedicación perioperatoria porque la operación presupone dolor.

Como se describe en el artículo 1, existen dos receptores opioides clínicamente relevantes y grupos de opioides con diferentes efectos en estos receptores. (Fig. 1)

Fig. 1. Receptores opioides clínicamente importantes (receptores μ- y κ-).

μ-agonistas puros (metadona/morfina/fentanilo); en principio, se pueden volver a dosificar según se desee si el efecto es insuficiente, siempre que sea aceptable con los efectos secundarios.

Estos fármacos se utilizan a menudo para el dolor intenso y muy intenso.

Fig. 2. Efecto de los μ-agonistas puros.

Agonistas μ parciales (buprenorfina); pueden volver a dosificarse, pero el efecto máximo de la nueva dosificación es limitado.

Estos fármacos suelen utilizarse para el dolor moderado.

Fig. 3. Efecto de los agonistas μ parciales.

Los κ-agonistas/μ-antagonistas (abreviado: agonistas/antagonistas; butorfanol); se utilizan generalmente en pequeños animales más por sus propiedades sedantes/antitusivas y sólo tienen un débil efecto analgésico.

Otra función de la premedicación, además de la reducción del estrés y la analgesia, es reducir la cantidad de anestesia general necesaria en el sentido de «anestesia equilibrada». En este caso, se utiliza la combinación de distintos fármacos con diferentes perfiles de efectos secundarios para reducir los efectos negativos sobre el organismo.

Así, los opioides, que tienen efectos secundarios menores sobre el sistema circulatorio en términos de vasodilatación, pueden utilizarse para reducir la cantidad de anestésico general, por ejemplo isoflurano, y reducir así la vasodilatación y la hipotensión del anestésico inhalatorio.

Dependiendo del estado del animal, se utilizan opioides solos o combinados con sedantes y tranquilizantes para la premedicación. También en este caso se puede reducir la dosis de los respectivos fármacos utilizando combinaciones.

A título ilustrativo, en la Tabla 1 se dan como ejemplo posibles dosis utilizadas clínicamente por el autor. La dosificación depende, por supuesto, de las propiedades del fármaco combinado. Sin embargo, una descripción detallada de las posibilidades de combinación iría más allá del alcance de este artículo.

En esta tabla, la metadona se utiliza como fármaco de ejemplo; en función del dolor esperado, también puede utilizarse aquí otro opiáceo. Como los efectos secundarios de los agonistas parciales y los agonistas/antagonistas son menos graves, la dosis del sedante se ajusta menos en este caso.

Tabla 1: Receptores opioides, ligandos endógenos y efectos desencadenados a través del receptor respectivo.

3) Inducción

La inducción describe la fase de pérdida de consciencia y, por tanto, también el inicio de la anestesia general sin reflejos protectores. La abolición de los reflejos protectores hace necesarias medidas para asegurar las vías respiratorias. Además, la inducción de la anestesia suele provocar importantes efectos secundarios cardiovasculares y depresión respiratoria.

Coloquialmente se suele hablar de «analgesia» en el contexto de la anestesia general. Es importante destacar que un animal inconsciente/anestesiado no puede sentir dolor por definición, porque el dolor incluye la percepción consciente de la experiencia corporal. No obstante, es sumamente importante inhibir la transmisión de los impulsos de dolor desde la periferia al cerebro – llamada nocicepción- con analgésicos durante la anestesia general. Los anestésicos generales sólo atenúan el córtex y la nocicepción/transmisión de impulsos en la periferia y la médula espinal sigue presente a menos que se inhiba con analgésicos específicos. Si no se utilizan analgésicos, puede producirse, por un lado, una inmensa experiencia de dolor al despertar y, por otro, una sensibilización. En humanos, la relación entre sensibilización y dolor postoperatorio crónico es clara y, debido a la similitud de la fisiopatología del dolor, también es de esperar en animales. Además, sin terapia analgésica, la cantidad de anestesia general necesaria y sus efectos secundarios serán desproporcionadamente mayores.

4) Mantenimiento de la anestesia

El mantenimiento es la continuación del estado de inconsciencia inducido por la inducción. Suele conseguirse mediante anestesia inhalatoria o por medio de sustancias inyectables. Las propiedades de la anestesia general se caracterizan por la inconsciencia, la relajación muscular y la analgesia. Las diferencias individuales en los efectos y efectos secundarios de la anestesia general hacen que también sea necesario ajustar constantemente la profundidad de la anestesia en el marco de la estabilidad vegetativa.

Cuando se utilizan inyectables para el mantenimiento, por un lado se entiende por «anestesia inyectable» coloquialmente denominada la combinación de varios fármacos para la premedicación, la inducción y el mantenimiento en una única inyección intramuscular. Sin embargo, la denominada «anestesia intravenosa total» (TIVA) también puede realizarse mediante inyección.

Las diferencias en la seguridad de estas técnicas anestésicas no radican en la elección de los fármacos, sino principalmente en el manejo (protección de las vías respiratorias, suplemento de oxígeno). Los protocolos para la TIVA son seguros si el animal tiene una vía aérea segura y recibe oxígeno suplementario.

Los protocolos para la TIVA suelen incorporar opiáceos. La TIVA puede administrarse mediante una técnica de bolo intermitente o por goteo continuo utilizando una jeringa o una bomba de infusión. Para garantizar un buen control, a menudo se utilizan fármacos de acción corta para la TIVA.

Las dosis de opiáceos con TIVA o en combinación con anestésicos inhalatorios se encuentran en la Tabla 2.

Durante el mantenimiento, debe controlarse el sistema nervioso autónomo para cuantificar los efectos negativos de la anestesia general, ajustar la profundidad de la anestesia y prevenir complicaciones. Esto se aplica tanto al mantenimiento por inhalación como por inyección.

Tabla 2: Dosis de los opiáceos más utilizados Dosis de los opiáceos más utilizados en anestesia general con TIVA o anestesia inhalatoria. DTI: infusión continua por goteo.
IMPORTANTE: La dosis de anestésicos generales debe ajustarse individualmente para cada animal en función de la profundidad de la anestesia, las dosis aquí indicadas son sólo orientativas.

Posdosificación intraoperatoria como administración en bolo

Si un animal muestra una reacción del sistema nervioso simpático a estímulos dolorosos o se despierta, suele ser útil añadir opioides intraoperatoriamente. Los fármacos de acción rápida son ideales en este caso, ya que pueden volver a administrarse tantas veces como sea necesario.

Por lo general, se elige entre ¼ y 1/10 de la dosis original para la posdosificación; esta posdosificación puede variar individualmente incluso antes de que finalice la duración de acción prevista del medicamento, ya que la reacción al dolor, así como la duración de la acción, dependen de cada persona. El uso de dosis más bajas es necesario porque el animal lleva «a bordo» medicamentos adicionales que también pueden afectar a los centros cardiovascular y respiratorio. Dependiendo de la premedicación, son útiles distintos fármacos para la posdosificación. Esto se muestra en la figura 5.

Figura 3: Diagrama de flujos para la administración de opiáceos en pacientes con dolor agudo, basado en la experiencia de la autora.
Considere siempre la utilización de analgésicos complementarios en términos de manejo multimodal del dolor.

5) Fase de despertar

Con respecto a la administración de opioides en la fase de recuperación, es importante proporcionar a los animales una cobertura analgésica óptima. Debido a las cantidades residuales de otros fármacos en el organismo, la dosis también debe ajustarse en este momento. Aunque la monitorización se reduce en la fase de recuperación, los animales deben seguir siendo monitorizados adecuadamente tras la administración de la medicación.

6) Fase postoperatoria

Una buena cobertura del dolor también es esencial para la fase postoperatoria. La transición fluida de los efectos es importante aquí para garantizar una cobertura óptima. Para ello, es esencial conocer las propiedades farmacológicas de los fármacos descritos en el primer artículo.

Por un lado, la duración de la acción y el inicio de la misma determinan el momento óptimo de administración de los distintos opiáceos en el contexto de una operación; por otro, el uso de varias clases de analgésicos garantiza una transición fluida. Para una operación determinada, esto se ejemplifica en las imágenes siguientes.

Por otra parte, el efecto en el receptor (agonista/antagonista) y la afinidad al receptor son importantes para la combinación de fármacos en la práctica clínica.

Clínicamente, la «coadministración» de μ-agonistas puros se utiliza a menudo en casos de control insuficiente del dolor, o tras la administración de dosis intraoperatorias.

La «coadministración» de μ-agonistas puros y parciales tiene la siguiente relevancia clínica:

En el curso perioperatorio tras la premedicación con buprenorfina, si la analgesia es insuficiente, la administración de un μ-agonista puro no conducirá a un aumento de la analgesia debido al receptor ocupado. En este caso, deben utilizarse fármacos de otros grupos.
En caso de sobredosis con un μ-agonista puro, la administración de un μ-agonista parcial puede conducir a una antagonización parcial del μ-agonista sobredosificado. La ventaja sobre la antagonización con naloxona es que se mantiene cierto efecto analgésico.

La administración de κ-agonistas/μ-antagonistas y μ-agonista puro conducirá a una situación similar a la descrita para el μ-agonista parcial.

Opiáceos en gatos

Muchos estudios muestran que los gatos suelen recibir menos analgésicos que los perros. Una posible razón es el miedo a los efectos secundarios. En el contexto de los opioides, la a menudo citada «manía a la morfina» es probablemente el factor decisivo en los gatos. Es importante saber que las dosis a las que se producen efectos secundarios excitatorios son unas 100 veces superiores a la dosis utilizada clínicamente.

Clínicamente, hay que distinguir entre disforia/excitación y efectos secundarios eufóricos (necesidad de caricias/atención, ronroneos, movimientos de amasamiento con las extremidades delanteras).

Especialmente las dosis bajas de opioides utilizadas por el autor también pueden utilizarse clínicamente en el gato sin ningún problema. También en el gato, los efectos secundarios son mucho menores en el animal clínicamente doloroso que en el animal sin dolor.