Uso de opioides en la consulta de pequeños animales

Autor: Isabelle Iff

Dr.med.vet. DipECVAA CertVetAc(IVAS) LicAc(BAWMA) MRCVS http://vet-doc-iff.ch, 2021

Los opioides se han convertido en los últimos años en una parte integral del tratamiento moderno del dolor.

Debido a su versatilidad y facilidad de uso en numerosos protocolos de dolor y anestesia, encajan perfectamente en la práctica veterinaria diaria. La Dra. Isabelle Iff, especialista en anestesiología veterinaria, le guía por el «mundo de los opioides». La primera parte de la serie ofrece una visión general de los principios activos más importantes y de los principios farmacológicos, y a continuación aborda su uso en indicaciones seleccionadas.

Parte 1: Información general sobre los receptores opioides y los opioides en animales, modos de aplicación y efectos secundarios

Los opioides son una de las clases de sustancias más importantes para la analgesia en la medicina veterinaria y humana. Se utilizan principalmente para tratar el dolor de moderado a intenso. Algunos de estos fármacos están sujetos a la Ley de Estupefacientes debido a su potencial adictivo en humanos.

Además de la morfina, el prototipo de los opioides, las sustancias activas más importantes para su uso en medicina veterinaria son:

Metadona

Buprenorfina

Butorfanol

Fentanilo

Naloxona

La siguiente tabla ofrece una visión general de los receptores y su modo de acción:

RECEPTOR	OTROS NOMBRES	LIGANDO ENDÓGENO PRIMARIO	EFECTOS/EFECTOS SECUNDARIOS
μ	OP3, MOP	ß- endorfinas	Analgesia, sedacion, euforia, depression respiratoria, adicción, bradicaria, nausea, peristaltismo , (retención urinaria).
k	OP2, KOP	Leucina/metionina – Encefalina	Analgesia (espinal) disforia, diuresis
δ	OP1, DOP	Dinorfina A	Analgesia

Los receptores se encuentran principalmente en el cerebro y la médula espinal, por lo que pueden tener efectos sedantes y antitusivos, además de analgésicos. En caso de inflamación, estos receptores pueden llegar al tejido periférico a través de las células inmunitarias y las neuronas.

La distribución de cada uno de los receptores en el sistema nervioso central (SNC) depende de las especies. Además, existen diferencias individuales que, como se ha descrito para el receptor µ, probablemente se deban a la variabilidad genética. En consecuencia, el efecto de los opioides está sujeto a fuertes variaciones individuales. También influyen el metabolismo, el transporte y la sensibilidad del receptor.

Los receptores opioides se encuentran entre los receptores proteicos. Su activación provoca la apertura de los canales de K+, lo que conduce a una hiperpolarización de la célula y, en consecuencia, a una reducción de la conducción. Por lo general, el potencial analgésico depende de la dosis, pero también puede tener un efecto máximo para ciertos fármacos. El tipo de interacción de los opioides con el receptor tiene una importancia fundamental.

Se describen las siguientes acciones:

Agonistas puros

Producen un efecto dependiente de la dosis hasta la máxima estimulación del receptor. (Fig. 1)

Agonistas parciales

El efecto también depende de la dosis, pero tienen una meseta («efecto de cese»), lo que significa que no hay un aumento del efecto a pesar de una dosis mayor. El efecto máximo es generalmente más débil que con los agonistas puros. (Fig. 2)

Antagonistas

Se unen al receptor pero no desencadenan un efecto intrínseco y bloquean el receptor. (Fig. 3)

En consecuencia, los diferentes opioides utilizados clínicamente pueden subdividirse según sus acciones de la siguiente manera:

Metadona	µ-agonista puro
Fentanilo	µ-agonista puro
Buprenorfina	agonista parcial µ
Butorfanol	κ-agonista, µ-antagonista
Naloxona	µ-, κ- y δ-antagonista

Además, la afinidad de un fármaco con el receptor tiene una importancia fundamental. Los opioides con alta afinidad al receptor no pueden ser desplazados por otras sustancias. Esto puede influir en el efecto clínico de las combinaciones de opioides.

En general, los opiáceos se utilizan para el dolor moderado o intenso.

El efecto sedante de los opioides depende de la dosis y del receptor. Hay que tener en cuenta que el efecto de otros sedantes y tranquilizantes puede verse potenciado. Esto debe tenerse en cuenta al calcular la dosis.

Metabolismo de los opioides

Los opioides suelen absorberse bien tras su administración parenteral. Debido al efecto de «primer paso», la administración «per os» requiere dosis elevadas, a menos que la absorción sea transmucosa (por ejemplo, por administración sublingual o teóricamente también rectal). La biodisponibilidad a través del tracto gastrointestinal es, por lo general, del orden del 10%.

La aplicación transmucosa de los opioides está bien descrita, pero la absorción está sujeta a variaciones específicas de cada especie, ya que depende, entre otras cosas, del pH de la cavidad oral (biodisponibilidad de hasta el 98 % según la especie y el fármaco).

El metabolismo tiene lugar en el hígado, los metabolitos activos o inactivos se excretan por vía biliar o renal. Otros fármacos administrados simultáneamente, que influyen en la citocromo P450 oxidasa, pueden alterar la descomposición de los opioides. Este efecto es particularmente conocido con la metadona.

Potencial de efectos secundarios de los opioides

A continuación se resumen los efectos secundarios más comunes:

Depresión respiratoria	Puede verse exacerbada por sustancias como los α2-agonistas y anestésicos inhalatorios
Jadeos	Probablemente se desencadena por la acción en el centro de termorregulación.
Bradicardia	Principalmente debido al aumento del tono parasimpático (vagal); puede tratarse con parasimpaticolíticos (por ejemplo, atropina), pero gen de los opiáceos tienen un efecto cardiovascular mínimo.
Hipertemia	En gatos, descrito principalmente con buprenorfina y butorfanol, duración del efecto similar a la duración de la acción.
Disforia, excitabilidad, vocalizaciones	Frecuentemente tras la aplicación i.v., en los perros también se ha descrito una relación con una variación genética del receptor µ, que puede aumentar la susceptibilidad.
Disminución de la movilidad intestinal o diarrea	En perros y gatos.

Uso de los opioides en la práctica

Los opiáceos se utilizan para tratar el dolor de moderado a intenso. Para conseguir unos efectos óptimos, se utilizan en combinación con otras clases de analgésicos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y contribuyen así al concepto de tratamiento «multimodal» del dolor.

Las recomendaciones de dosis difieren a veces mucho en la literatura. Es sensato, sobre todo con los µ-agonistas puros, empezar con dosis bajas y repetir/incrementar la dosis si es necesario. En general, los µ-agonistas parciales y los κ-agonistas tienen un menor potencial de efectos secundarios que los µ-agonistas puros. Sin embargo, debido al efecto «techo», el efecto analgésico no puede aumentarse más allá de la dosis máxima. Esto debe tenerse en cuenta al planificar la estrategia de tratamiento del dolor.

Metadona
La metadona, un agonista puro, es un opioide sintético y se asemeja a la sustancia madre, la morfina, en sus propiedades. Tiene un fuerte potencial analgésico y un efecto sedante. El efecto se produce rápidamente y dura entre 4 y 6 horas. Se postula un efecto antihiperalgésico adicional a través de su acción en el receptor NMDA. La metadona está disponible en 2 formas racémicas (L- y D-). Si se utiliza la L-metadona, la dosis se reduce a la mitad en relación con los mg/kg. En algunos países europeos, la L-metadona está disponible en combinación con el fármaco parasimpaticomimético fenpipramida. El perfil de efectos secundarios corresponde al de los µ-agonistas puros y depende de la dosis.
Buprenorfina
La buprenorfina es un agonista parcial con alta afinidad por los receptores. Su efecto es relativamente lento (unos 30 minutos), pero es el más duradero de todos los opioides utilizados clínicamente (6 – 8 horas). Tiene un fuerte efecto analgésico, pero poco efecto sedante. La buprenorfina tiene un buen perfil de seguridad, pero debido al efecto «techo», puede no tener un efecto más fuerte cuando se vuelve a administrar. En los gatos, la buprenorfina tiene una propiedad analgésica similar a la de la morfina y también puede utilizarse por vía transmucosa, ya que la concentración plasmática alcanza casi el mismo nivel que tras la administración IV.
Butorfanol
El butorfanol, como agonista κ y antagonista µ, tiene un menor efecto analgésico pero un mayor efecto sedante. Es adecuado como premedicación o para la analgesia del dolor moderado. El efecto se establece rápidamente, pero dura menos que la metadona y la buprenorfina (aproximadamente 90 minutos). El efecto antitusivo se considera muy bueno. El riesgo de efectos secundarios es bajo; ocasionalmente puede producirse disforia y desorientación.
Fentanilo
El fentanilo es un agonista µ puro y más potente que la metadona, pero la duración de la acción es muy corta, de 0,5 a 2 horas, y la administración debe repetirse si es necesario o en forma de infusión de ritmo continuo.
Naloxona
Como antagonista de los receptores µ, la naloxona desplaza eficazmente a otros opioides debido a su gran afinidad con los receptores. Por lo tanto, se utiliza para antagonizar el efecto de los opioides. También suprime el efecto analgésico. Su efecto sólo dura poco tiempo; si es necesario, hay que repetir la administración de naloxona.

Tabla de resumen con recomendación de dosis clínica:

Referencias disponibles a petición del autor.
FÁRMACO	INICIO DE LA ACCIÓN (MINUTOS)	DURACIÓN DE LA ACCION (H)	RECEPTORES	DOSIS (MG/KG)	COMENTARIOS
Buprenorfina	30-60	4-12	μ-agonist (partial)	0.01 – 0.03	Alta afinidad. Efecto techo.
Butorfanol	5-10	1-2	κ -agonist μ-antagonist	0.1 – 0.4 DTI: 0.1/h	Alta afinidad.
Metadona	2-5	1-4	μ-agonist (pure)	0.1 – 0.5 (-1) DTI: 0.05 /h
Fentanilo	1-5	0.5-2	μ-agonist (pure)	0.002 – 0.01 DTI: 0.005-0.02 /h
Naloxone	1-5	0.5	μ-, κ-, δ-antagonist	0.001 – 0.04	Afinidad muy alta, aumentar la dosis según el efecto.